从“按月计”到“次日达”，医保基金即时结算有哪些好处？

医保基金既是群众的看病钱、救命钱，也是医药行业发展的赋能金。

由于在实际操作中，医保基金会与医疗机构(医院)、药品企业，以及商保公司等多个领域和机构发生款项上的联系，医保基金能否及时结算支付将向下传导到整个行业链上的相关机构和企业。而对这些机构和企业来说，资金的结算回笼当然是越快越好。但长期以来，“回款慢”恰恰就是医药领域的老大难问题。

记者近日从国家医保局获悉，今年我国将全面推进基本医保基金即时结算改革，缓解医药机构的资金周转压力，支持医疗机构和医药行业高质量发展。

国家医保局近日发布的通知明确，要在2025-2026这两年时间里，对医保基金结算进行大优化，目标就是让医保结算的速度大幅提升，彻底改变以往结算慢的局面。

按要求，2025年，全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年全国所有统筹地区实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。

结算范围包括哪些费用？结算时限有何要求？

一起来了解一下此次确定的结算内容：

在基金范围上：基本医保基金。包括职工医保基金和城乡居民医保基金。鼓励有条件的地方扩大基金范围；

在结算范围上：定点医药机构发生的医药费用。包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用；

在结算时限上：从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日；

在结算保障上：严格落实医保基金预付，同步推进即时结算，及时优化医保信息平台功能模块。

此次国家医保局也是推出了三种方式来推进即时结算：

优化传统结算方式，压缩月结算时长。

推进逐笔申报拨付，提高拨付频次。

按月预拨，逐笔入组记账。

要求各地要结合本地实际，选择不限于这三种方式来推进这一工作。

试点中的医保结算周期能压缩到多短？

试点中的医保结算周期能压缩到多短？一起来听专家怎么说↓

以最大的程度压缩结算的周期，提高整体的医药行业的资金的周转效率，医疗机构以前可能在一笔费用发生之后的40~60天，医保的资金才能到位，而现在试点地区第二天就可以拨付。

同时国家医疗保障局也联合财政部在国家层面统一和完善了医保基金的预付的制度，支持基金运行安全的地区在年初就向信用良好的定点医疗机构，预拨一个月左右的资金。

医保基金与医院的即时结算为何受关注？

按照国家医保局部署，今年各地将探索推进医保基金的“三结算”。“三结算”是指医保基金与医疗机构的即时结算、与药品企业的直接结算，以及与商保公司的同步结算。

其中，医保基金与医疗机构的即时结算最为行业所关注。由于医保结算周期长会导致医院资金回笼慢，这将导致他们在药品采购、设备更新、医护人员薪酬发放等方面受到影响，最终会影响到患者本身的就医。那么即时结算能否改善这些问题？

合肥市人民医院已经进行了改革试点，积累了初步经验，院长姚登攀分享了他的感受。

合肥市人民医院院长 姚登攀：医保基金关系到老百姓健康的生命线，也是医院收入的主要来源。在实施直接结算以前，医院垫付基金至少要两个月左右，每个月垫付资金大约5000万左右。这导致医院的资金链比较紧张，影响到设备的采购及学科建设的投入。现在患者出院当天就实施完成了医保结算，次日医保基金就自动拨付到医院的账户，医院有了资金的流水。医保资金快速的回笼，可以转化为医院发展的强劲动力。

试点地区涉及17省区的76个统筹地区

本次基本医保基金即时结算改革的试点包括河北、浙江、安徽、海南、贵州和青海六个省的全省，以及辽宁、江苏、福建、山东等省区的个别地区，总共76个统筹地区，其他省份可自行选择试点。试点实施阶段为今年的1至5月。

去年以来，多地医保结算在不断提速，有效破解医药行业资金流转不畅问题，有力推动了医药行业健康可持续发展。

安徽在全国率先实现全省即时结算，医保基金拨付时限压缩至1个工作日左右；

江西2024年全年为3500多家医药供货企业直接结算90.42亿元，货款结算周期从6个月缩减为30天左右；

山东全省上线医保商保一体化同步结算平台，提升理赔效率，减轻患者经济负担。

江苏首批开展“即时结算”试点工作的城市盐城，在不到一个月时间内，已实现了医保部门与医疗机构之间“即时结算”。

基金运行安全 支付效率提升 系统对接无感

在江苏盐城市医保局，工作人员通过国家医保信息平台对市级医疗机构前一天产生的医药费用进行结算。

盐城市医疗保险基金管理中心基金结算科科长 张燕：以前与医疗机构结算实行的是后付制，次月20个工作日内完成上月费用的审核拨付，实施即时结算以后每天自动固化前日数据，按一定的比例进行拨付，提高了费用的支付频次。医疗机构现在已经可以通过两定机构交流平台查询到今天的结算金额。

盐城市医保部门开展的即时结算试点工作，遵循“基金运行安全、支付效率提升、系统对接无感”原则，构建“年初预付、每日预拨、按月预结、年终清算”工作机制。在盐城市第三人民医院，财务人员向记者展示了医院的账户流水。他们表示，原来一个月才能结算的资金，现在每天结算大大减轻了医院的财务压力。

盐城市第三人民医院医保管理处工作人员 莫海艺：2025年1月份以来，医保基金结算从20个工作日缩短到1个工作日，极大地减轻了医院的回款压力，提高了医院的资金流转效率。

即时结算将如何影响患者未来的就医体验？

试点地区已经取得的效果，显然给正在推进的即时结算改革带来了信心，那么即时结算将如何影响患者未来的就医体验？

医保的及时结算减轻了患者经济负担的压力。及时报销减少了垫付的负担，特别是对一些重大疾病的病人意义比较重大，避免了很多因为经济的原因而放弃治疗的情况。这样就缓解了贫困人群的压力，低收入老百姓就不再因为垫付能力不足而放弃治疗。另外还让就医的流程更加简化，特别是异地就医更加便利，让异地工作者就医更加便捷，也减少又垫付资金又跑腿的困扰。